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予約

Reservation初診の方用予約フォーム

診察カウンセリングのお申込みをメールにてご予約いただけます。

  • フォームの全ての欄にご入力のうえ、「送信内容確認ボタン」を押してください。
  • ご入力内容をご確認のうえ、内容に誤りがないようでしたら「送信ボタン」を押してください。
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当院はどちらでお知りになられましたか?(複数回答可)
  • 折り返し「info@tiara.clinic」からお返事を差し上げます。
    (2~3営業日かかる場合がありますのでお急ぎの方はお電話(049-229-2200)をお願いいたします。

※当院のホームページはSSL(Secure Socket Layer)を利用した通信により、患者さまの個人情報は自動的に暗号化のうえ、送信されておりますので安心してご利用ください。
その他のページにアクセスした場合もデータ送信の際にはSSLによる暗号化通信によりデータの保護を図っており、安全性には充分な配慮を行っております。

メール予約をされるにあたって

  • メールアドレスなど、入力された内容に誤りがある場合、正常にご利用いただけない場合があります。数日経過しても確認メールが届かない場合は、再度お申し込みいただくか、お電話にてお問い合わせください。
  • ご利用のブラウザ、環境によっては当送信フォームをご利用できない場合があります。 その際は川越院(049-229-2200)までご連絡ください。
  • 推奨環境としまして、インターネットが快適に閲覧できる環境、且つJavaScriptはONで使用してください。 ブラウザはInternet Explorer 7以上を推奨いたします。
  • 皆様ひとりひとりのお問い合わせにできる限り早いご返答を心がけておりますが、数日を必要とすることもあるかと思われます。なにとぞご理解のほどよろしくお願いいたします。
  • 診察の際に必要になりますのでご来院の方は、当日スムーズにご案内するために事前にインストールをお願い申し上げます。
  • 受信拒否設定をされている場合、当クリニックからお送りするメールをお届けする事ができません。ドメイン設定を解除して頂いただくか、又は当クリニックのドメイン『tiara.clinic』『connect-app.net』を受信リストに加えていただきますよう、お願い申し上げます。

再診の方 再診の方は、一部オンラインでご予約が可能です。


  • 初診の方はご利用になれませんのでまずは診察にお越しください。
  • 一部のメニューのご予約が可能ですが、準備が整い次第、オンライン予約可能なメニューの拡充してまいります。
  • オンライン上で予約が埋まっていても、お電話いただければご予約可能なこともございますので、遠慮なくお問い合わせください。


To Minors未成年の方へ

親権者(保護者)さまの同意書が必要となります! 未成年者様が当院を受診されるに際しては、親権者様の同意承諾書が都度必要となります。 大変お手数ではございますが、ご来院の際に必ずご持参くださいますよう、お願いいたします。同意書は下記からダウンロードが可能です。
同意書は親権者様の直筆で記名ご捺印をお願いいたします。ご不明な点などございましたら気軽にお問い合わせください。

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